摘要：目的 探讨内镜下胆管金属支架置入术 （EMBE） 治疗胆管恶性梗阻的术中配合及护理。方法 经内镜下逆行胰胆管造影 （ERCP） 成功后， 确定病变部位， 在X线监视下行胆管金属支架置入术。结果 48例患者中46例成功完成支架置入术， 置入位置准确且复形良好。失败2例， 均为肿瘤完全堵塞导致导丝无法通过。结论 术中医护密切配合、进出手术配件的同步协作有利于提高手术的成功率， 降低并发症的发生。
关键词：胆管金属支架置入术； 胆管恶性梗阻； 护理配合。
胆管恶性梗阻系临床常见病症， 主要由胆总管癌、肝门部胆管癌、胆囊癌、胰腺癌等胆胰肿瘤引起。近年来， 随着消化内镜技术的迅猛发展， 内镜在恶性胆道狭窄中的治疗作用越来越大， 已广泛用于胆胰肿瘤的姑息性治疗。我院自2017年1月~2017年6月行内镜下逆行性胰胆管造影 （ERCP） 及胆管金属支架置入术 （EMBE） 治疗胆管恶性梗阻48例， 现总结治疗经验， 报告如下。
1 临床资料。
1.1 一般资料。
48例患者中， 男27例， 女21例， 年龄43~91岁， 平均65.5岁。病人入院时均以皮肤黄疸为主要症状， 术前做磁共振胆胰管成像 （MRCP） 检查诊断为胆管癌26例， 胰腺癌6例， 壶腹癌9例， 肝癌7例。
1.2 方法。
患者取俯卧位， 头偏向右侧。采用导丝辅助切开刀进行胆管插管， 应用X线确认导丝成功插入胆总管， 而后拔出导丝， 尽力抽吸胆汁， 以快速降低胆道内压力。注入造影剂， 行胆道造影， 确定病变部位， 测量胆道狭窄长度及狭窄程度， 选择合适的胆道支架。狭窄严重者行探条扩张， 支架放置过程必须在X线监视下缓慢匀速释放， 与医生密切配合， 不断调整支架位置， 使支架在最佳位置释放。
1.3 结果。
48例患者中46例成功完成支架置入术， 置入位置准确且复形良好。失败2例， 均为肿瘤完全堵塞导致导丝无法通过， 改行经皮肝穿刺外引流。
2 护理。
2.1 术前护理。
2.1.1 心理护理。
向患者及家属详细介绍胆管金属支架置入术的相关知识， 同时介绍医生的娴熟技能和以往成功的病例， 以解除患者的思想顾虑， 增强战胜疾病的信心。同时告知患者操作过程是在睡眠状态下不知不觉完成的， 无痛苦， 安全性高， 并指导病人如何配合治疗， 以保证手术顺利的进行。
2.1.2 术前准备。
指导患者术前常规禁食8h, 禁饮4h, 做碘过敏试验， 着病员服， 取下义齿及金属物品。完善各项辅助检查， 并签署检查 （手术） 同意书。检查机器设备运行是否正常， 手术所需耗材是否齐全， 抢救用品是否完好。给予胃镜润滑胶浆10ml口服， 置患者于俯卧位， 头偏向右侧， 右肩及胸腹部垫小枕。给予氧气吸入， 上心电监护， 左上肢建立静脉通路并保持通畅， 由麻醉医师经静脉通道持续泵入丙泊酚等麻醉药品， 待患者入睡， 睫毛反射消失， 生命体征平稳， 开始进镜操作。
2.2 术中配合。
术者进镜找到十二指肠乳头后， 采用导丝辅助切开刀进行胆管插管， 应用X线确认导丝成功插入胆总管， 而后拔出导丝， 尽力抽吸胆汁， 以快速降低胆道内压力。注人造影剂， 通过胆总管显影， 确定病变部位， 再次将导丝缓慢送入并越过病灶狭窄部， 切开刀循导丝上行， 在X线监视下自狭窄部上端开始退导管， 此时医生应固定活检口处导管并缓慢退出， 护士与医生同步送入导丝， 直至导管退至狭窄段下端时， 协助医生测量活检口至导管固定处长度， 即为病变狭窄长度并退出导管， 选择合适支架。同时保留导丝于胆管内， 根据狭窄程度配合医生用胆道扩张探条对狭窄部位循导丝进行依次扩张， 注意保持导丝位置不动。打开支架并向支架推送器的各个管道注入无菌生理盐水， 顺导丝缓慢送达胆管所要放置的特定位置， 即越过狭窄部位上下1cm, 在X线密切监视下护士右手握住推送器后， 左手松开安全锁并拉住推送器前手柄与医生同步缓慢匀速释放支架， 边释放边调整， 保证支架释放至最佳位置， 透视下见引流通畅即可。巡回护士在整个手术过程都应密切观察病人的面色和生命体征变化， 发现异常立即报告医生处理。
2.3 术后护理。
2.3.1 一般护理。
术后送患者至病房嘱其卧床休息， 保持病室安静， 且告诉患者应该禁食水8~12h, 如果患者为测定血淀粉酶上升、严重感染与术中大量出血者， 应该按照患者的具体病情适当将禁食水时间延长， 并且还应该从流质、半流质逐渐改变为普食[1].禁食期间做好口腔护理， 可使用棉签或纱布湿润口唇， 使病人舒适。待病情稳定、生命体征平稳后可下床活动。同时， 做好心理护理， 建立良好的护患关系， 以利并发症的观察， 促进早日康复[2].
2.3.2 并发症的观察及处理。
严密观察病情变化， 协助医生早期处理， 内镜治疗常见短期并发症主要包括急性胆管炎、急性胰腺炎、术后高淀粉酶血症、出血、发热和穿孔等[3].常见长期并发症主要是支架阻塞， 由于肿瘤可以越过支架生长引起支架阻塞， 或支架促进局部上皮增生或胆泥形成， 从而成为胆汁阻滞因素[4], 故我们认为内镜下放置支架应注重术后随访情况， 术后定期复查肝功能， 早期发现阻塞， 可在支架中央重新放置一金属或塑料支架内引流， 能有效延长支架通畅时间， 延长患者生存期。
3 讨论。
在严格掌握适应证的基础上经内镜金属支架引流术是安全有效解除恶性胆管梗阻的方法， 对中晚期胆管肿瘤病人基本可替代姑息性胆管手术治疗[5], 其创伤小， 成功率高， 疗效可靠， 并发症少， 可有效解除梗阻， 改善各项生理指标， 减轻病人痛苦， 改善其生活质量。手术的成功需要医生精湛的技术， 而术中医护密切配合、进出手术配件的同步协作有利于提高手术的成功率， 降低并发症的发生。术后精心的护理及严密的病情观察， 是保证手术顺利成功的重要因素。
参考文献：
[1]张东海， 李兆申。中国ERCP的常见并发症及防治研究进展。中国内镜杂志， 2012, 28 （11） :132-133.
[2]吴齐男， 182例内镜下治疗胆总管结石患者的配合及护理[J].全科护理， 2009, 7 （1） :122-123.
[3]谢子英， 赵亚刚。胆管恶性梗阻的内镜治疗[J].现代消化及介入诊疗， 2013, 18 （1） :14-17.
[4]刘勇， 纪艳超， 陈曦海， 等。经内镜胆道金属支架引流术治疗恶性胆道梗阻76例[J].中华消化内镜， 2009, 26:547-548.
[5]龚彪。经内镜胆道金属支架引流术治疗恶性胆道梗阻的价值[J].实用肿瘤杂志， 2007, 22 （2） :119-121.
