分级诊疗转诊流程设计及其功能

　　摘要：文章认为, 现有分级诊疗管理信息系统 (软件) 对推行分级诊疗制度发挥作用不明显, 有的甚至悖离了分级诊疗制度正确方向。相关业务主管部门和行业信息化职能部门应尽快规范分级诊疗管理信息系统的软件功能, 规范分级诊疗转诊流程和转诊信息标准, 让信息化手段真正成为分级诊疗制度有力推手。对目前分级诊疗转诊信息化建设中存在的问题进行了深入分析, 设计了分级诊疗中的转诊流程规范, 提出了分级诊疗信息系统 (软件) 基本功能, 并对分级诊疗管理信息化进行了讨论。

　　关键词：分级诊疗; 双向转诊; 信息系统; 基本功能; 设计;

　　Abstract：This paper thinks that hierarchical diagnosis treatment plays unapparent function of hierarchical diagnosis treatment information management systems on carrying out hierarchical diagnosis treatment system, and a few systems even deviate correct direction of hierarchical diagnosis treatment system. The related authorities and information departments should to make software function of standard hierarchical diagnosis treatment management information system, make standard hierarchical diagnosis treatment referral process and referral information standard.Make informationize way really to become strong pushing hands of hierarchical diagnosis treatment system. It makes deep analysis on the problems existing in hierarchical diagnosis treatment informationize construction. Design referral process specification in hierarchical diagnosis treatment, In addition, this paper describes basic function of hierarchical diagnosis treatment information system ( software) , and discusses the informationize construction of hierarchical diagnosis treatment.

　　Keyword：hierarchical diagnosis treatment; two-way referral; information system; basic function; design;

　　建立分级诊疗制度, 是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措[1], 而信息化是支撑分级诊疗制度高效运转和实时监督的重要手段。分级诊疗管理信息系统的基本功能是由分级诊疗制度中“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”[2]的制度特征决定的。因此, 分级诊疗管理信息系统应充分体现分级诊疗制度特征。这就要求分级诊疗管理信息系统必须具有预约转诊、严格审核、流程控制、过程跟踪、协同工作、共享信息、全面监管、移动和智能服务基本功能。而现用分级诊疗信息系统 (或平台) , 并不具有这些最基本的功能。公司为了利益最大化, 甚至采用与“分级诊疗”制度初衷相悖的商业营销模式, 把大量基层医疗机构可以诊治的一般常见基本医疗病种[3], 通过便捷的信息化手段, 随意地转到三级医院, 让三级医院的优质医疗资源造成更大的浪费, 如果再不对分级诊疗管理信息系统软件功能、转诊流程和信息标准等加以规范和标准化, 信息化难以有效助推分级诊疗制度。因此, 对分级诊疗管理信息系统功能提出基本要求是非常必要的。

　　1、目前分级诊疗信息化存在问题

　　信息化作为支撑医改的重要手段之一, 本应对分级诊疗制度发挥具大的推动作用, 但实际上, 不少现正使用的分级诊疗管理信息系统 (软件) 对推行分级诊疗制度发挥的作用不明显, 有的偏离或违背了分级诊疗制度正确方向。经调查研究表明, 主要存在以下问题。

　　1.1、认识模糊

　　无论是供方还是需方, 都对分级诊疗信息化认识不清。说不清分级诊疗管理信息系统应该具有什么功能, 应该提供哪些服务, 它与区域信息平台、医院信息系统、专科专项业务信息系统是什么关系, 导致软件供方不知道如何开发和生产, 需方不知道如何识别市面上杂乱的“分级诊疗”软件。

　　1.2、缺乏规划

　　缺乏规划也就是省级职能部门没有分级诊疗信息化的顶层设计。由于供需双方对分级诊疗管理信息化都缺乏科学和清醒的认识, 导致行业信息化主管机构或部门, 一开始无法对全省分级诊疗信息化建设进行顶层设计, 企业争抢“试验田”, 无序竞争。

　　1.3、信息孤岛

　　即便实力雄厚的软件开发商率先获得“试验田”, 其系统也只能在局部区域使用, 只能在某个医联体内使用, 区域医疗协作中心、综合医联体、专科 (专项) 医疗联盟、医共体 (县以下) 和自主联盟医疗小组之间不能按政策互转, 各自为阵, 分级诊疗管理信息自然成为孤岛。

　　1.4、无法监督

　　现有“分级诊疗软件或功能”五花八门, 彼此无联系, 更谈不上互联互通和实时监督。行政管理部门没有一个全省监督管理平台, 不知道每天每月每年各级医院机构转出了多少病例?转回了多少?不知道部分基层医疗卫生机构“门可罗雀”的原因, 不知道每个县就诊病人流向, 不知道三级医院“门庭若市”的病人来源, 不知道在县域内绝大多数居民是否在县域内就诊等等, 主管部门两眼仍“一抹黑”。

　　1.5、寄生存在

　　现用的双向转诊软件或功能大多数是寄生于业务系统。如区域化的HIS、专科 (专病) 业务系统、远程会诊系统, 系统不能复制使用, 遇到更为复杂的转诊需求, 现有转诊软件或功能无法完成。

　　1.6、流程混乱

　　在现有的分级诊疗管理信息系统中没有严格流程和审核控制, 转诊一个病人没有经过严格把关。病人、主管医生、科主任、分管院长、医院院办 (转诊办) 和医保经办机构等转诊涉及的重要环节, 没有对应的审核窗口, 随意性很大。三甲医院每天大量收到村医通过手机转来的病人数量增加, 而且大多数是基层医疗卫生机构完全可以诊治的病人, 这样的转诊严重违背了分级诊疗制度正确发展方向, 造成了更大医疗资源浪费。

　　1.7、非标信息

　　转诊信息不标准, 导致转诊数据汇聚后, 难以统计, 主管部门更不敢采信。

　　2、分级诊疗转诊流程设计

　　分级诊疗制度是缓解大医院看病难的有效措施。其制度的初衷是把常见基本病种[3]留在县域内由基层医疗机构诊治, 把基层医疗机构不能或无条件诊治的疑难重症[4]转到大医院诊治, 最大限度地不浪费优质医疗资源, 缓解大医院看病难的局面。这就要求接诊医生在转诊时要做出正确的判断, 仅靠基层医生在短时间内做出正确判断是不行的, 要“上下联动”, 接诊医生要和签约医生团队和上级协议医院充分交流才能做出转诊决定。

　　分级诊疗制度也是一个惠民制度。为了有效地推动分级诊疗制度, 政府还利用经济杠杆, “对于按规定履行了转诊手续的参保人员转诊后住院报销比例提高3%~5%;同时参保人员从下级医疗机构转向上级医疗机构, 住院起付线标准按两级医疗机构起付标准的差计算;从上级医疗机构转向下级医疗机构不再计算起付标准, 直接纳入医保报销”[2,5]。

　　分级诊疗过程不仅涉及到国家重大医改政策, 更涉及到群众的利益。因此, 分级诊疗的双向转诊是一个流程严密的业务过程, 必须按流程进行, 严格审核。

　　按照分级诊疗制度“群众自愿”[1]和“自主选择”[2,6]的前题条件, 无论首诊机构从哪级医疗机构开始, 无论是哪种模式的医疗联合体[7], 分级诊疗管理信息系统都应充分体现分级诊疗制度宗旨, 体现“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”的全过程。

　　笔者对分级诊疗现状调查和研究后, 提出了居民生病、就诊、转出、康复、转回的转诊业务全流程, 见图1。其中, 医保经办机构审核也是全流程中的重要环节, 在分级诊疗管理信息系统中应充分体现[8,9]。

图1 转诊业务 (信息) 流程图

　　3、分级诊疗管理信息系统基本功能

　　3.1、总体功能

　　经用户调查和需求分析发现, 一个性能完备的分级诊疗管理信息系统应满足:

　　转诊枢纽。双向转诊是分级诊疗中的重要内容。不仅仅完成相邻两级医院的双向转诊, 还是多向转诊的枢纽, 它可以越级转, 也可跨各种形态的医疗联合体转, 所有医疗机构的转诊业务都直接向这个枢纽中心转, 由这个中心再向目标医院转。

　　快速送达。系统可按转诊流程, 完整、正确、及时、安全地把转诊病人信息在转诊病人转出前送达目标医院, 并得到反馈信息;

　　流程控制。系统可定制转诊流程 (初始化转诊流程) 。一但设定, 无论是固定还是移动终端, 系统都按设定转诊流程进行流程控制, 同时产生转诊日志信息。流程分院内流程和院外流程。

　　存贮回溯。系统能存贮转诊协议、疾病目录、医疗机构、临床基本信息等基础信息, 存贮转诊 (过程) 信息, 并进行科学管理和维护;对转诊 (过程) 信息具有回溯性检索或查询功能。

　　转前咨询。系统具有远程在线咨询功能, 转与不转由转出和接收机构共同商定。转前咨询方式应有在线实时交流、电话、视频等。

　　医保审核。系统具有医保审核功能。一旦拟定转出, 转诊信息同时向医保经办机构发送排队待审, 经办机构审核后, 该条转诊信息状态置为“已审核”;系统可设定医保审核时间, 在审核时间内无人审核确认, 则系统自动通过审核。

　　全域监督。系统具有机构内部转诊监督和区域内 (省、市、县) 所有医院转诊监督功能。系统动态展现 (刷新) 转诊数量变化, 并提供多维度查询。

　　过程跟踪。一旦确定转出, 系统动态跟踪转诊过程, 提供可视化地图和救护车行进情况;定时 (可设置时间长度) 报告到达目标医院的路程和时间到固定或移动终端, 出现异常情况时, 自动向转出和转入医院及相关人员发出预警。

　　外部接入。系统可与区域平台、上级条块业务信息系统、便民健康服务门户、医保结算、医院信息平台 (数据中心) 、统计直报系统和移动通讯等系统对接, 实现业务协同和信息共享。

　　档案调阅。系统具有浏览转出病人处方、检查、检验、病情小结等临床信息 (PDF) 功能。如果系统与区域平台对接, 也可调阅健康档案, 浏览病人全部健康档案, 但必须解决单点登录。

　　多向转诊。系统具有不受任何地区和任何形式的医疗联合体 (区域医疗中心、综合医联体、专科医联体、医共体和自由组合医疗小组联盟) 限制, 可以方便地选择计划转出转入的目标医院, 并完成转出转入处理;但签约机构首先按签约上级医院转。

　　独立运行。系统性质属于一个第三方独立信息系统软件, 它不寄生也不附属于任何业务信息系统, 所有与转诊有关的业务信息系统通过标准接口与之对接;软件系统不受任何业务信息系统的影响, 独立运行并可复制。

　　3.2、模块组成

　　为了实现分级诊疗全流程的转诊业务要求, 分级诊疗管理信息系统 (软件) 至少应具有转诊管理、转前预约、接诊管理、协议管理、床位资源、审批管理、转诊监管、病种目录、机构管理、签约管理、业务消息、转诊日志和院前跟踪等基本功能, 见图2。

图2 分级诊疗转诊信息系统功能模块

　　3.3、系统通用功能

　　通用功能是大多数功能模块中可能涉及到的功能, 或者是在系统使用前必须的初始化操作。主要包括:

　　用户登录:使用分级诊疗管理信息系统的用户分两种情况。一是机构内部没有管理信息系统, 这类用户用自己获得的账户登录使用;二是机构内部有管理信息系统 (HIS) , 这类用户应将分级诊疗管理信息系统嵌入到自己HIS系统中有需求的工作站操作界面调用, 这类用户应解决好两个系统的单点登录, 避免二次登录。

　　初始设置:在系统使用之前, 必须事先录入以下基本信息:数据元目录、数据集、数据元值域代码 (疾病编码、卫材编码、行政区划代码、药品编码、医疗卫生机构分类代码等) 、角色和权限分配。

　　角色识别:无论何种类型用户, 分级诊疗管理信息系统应自动识别用户角色, 直接进入对应操作界面, 与本角色无关的操作界面不予出现。

　　数据录入:数据录入主要指分级诊疗业务所要求的基本信息录入, 机构内部没有管理信息系统的用户, 直接用自己获得的账户登录录入数据;机构内部有管理信息系统 (HIS) 的用户直接调用嵌入到HIS中的分级诊疗管理, 通过数据接口自动读取HIS中患者数据。在紧急情况下, 病人急需转走, 允许只录入几个关键信息, 即可进入下一转诊环节;允许事后补录, 但必须在病人到达转诊目标医院之前完成;转出病人的临床信息 (处方、检查、检验等) 均采用PDF格式, 以附件形式转出。

　　数据管理:对未存档的数据可增、删、改, 并可进行条件组合查询;对已存档的数据一般不允许增、删、改操作, 但可查询。特殊情况下 (获得较高权限) 可做增、删、改操作, 但自动记录痕迹生成日志。

　　质量控制:所有功能模块中产生的生产性数据必须进行数据完整性、平衡关系、逻辑关系、信息标准符合性校验, 并可生成数据质量报告。

　　工作提醒:使用系统的每个角色都具有待处理工作提醒功能。待处理的工作 (事件) 按时间先后顺序排队出现, 每个待处理工作 (事件) 有“待处理、已处理”两种状态, 已处理事件不再显示出来;提醒工作日志可分类查询、导出 (Excel格式) 和统计。

　　统计报表:所有定制报表 (法定和上级主管部门要求) 表式和统计指标不变。但通过行政区划分、机构分类等不同维度的变化, 可生成不同地区或机构报表;所有报表都可打印和导出数据 (Excel格式) ;支持图形生成。

　　协同共享:要求分级诊疗管理信息系统与其它业务信息系统, 通过标准化数据接口, 实现互联互通, 完成业务协同和信息共享。与医院自己的HIS协同, 完成转诊病人基本信息、处方信息、检查检验信息生成和传送;与医保结算系统协同, 完成转诊病人信息审核;与移动通讯系统协同, 完成固定和移动实时信息传送;与区域平台协同, 完成健康档案调阅;与上级统计直报系统对接, 完成转诊信息的直报;与基于平台的健康门户协同, 完成预约挂号等。

　　信息查询:所有具有信息查询的功能模块, 要求具有多条件组合查询, 查询结果可浏览、印机、导出 (Excel格式) ;宜用图形表现的应提供图形展示;支持按字段排序。

　　档案调阅:可调阅转诊附带的临床资料 (处方、检查、检验等) ;如果系统与区域平台对接, 则可通过三个维度 (生命周期、疾病与健康问题和干预措施) 调阅该患者的健康档案。

　　移动通讯:在转诊全过程中, 所有要求实时送达的信息, 都必须通过统一的通讯管理模块, 及时快速地通过有线和无线两种方式, 送达到相关人员终端设备, 包括固定和移动设备。

　　其它功能:在每个角色的功能模块中, 必须显示转诊流程图, 支持短信息发送, 可查阅全部转诊病人记录。

　　3.4、系统专用功能

　　3.4.1、预约转诊

　　完成与签约上级医院的交流, 共同确定该患者转与不转。该功能模块要求提供在线咨询 (对话) , 离线留言, 网络电话, 远程视频等交流手段, 具有其它相关通用功能。

　　3.4.2、转诊管理

　　完成向上转诊、向下转诊 (转回) 和出院办理, 具有其他相关通用功能。

　　向上转诊。完成向签约上级机构的转诊, 转诊信息包括病人基本信息、转诊信息以及首诊初步印象、治疗经过、检查检验报告等信息。

　　向下转诊。完成病人在机构治疗后需要转回下级医院进行康复治疗。向下转诊可转向首诊医院, 也可转向其它康复医院。向下转诊时要向目标机构送达病人基本信息、转诊信息以及在本机构内诊治的检查检验报告、治疗经过、康复建议等。

　　出院办理。完成病人在本医院治疗痊愈且无需转回下级机构进行康复治疗的出院处理, 系统将信息推送至入出院办理处, 等待办理出院手续。已办理出院的病人就不能再进行上转或下转。

　　3.4.3、院内审批

　　完成转出病人在医院内的审批。不同等级的医院转出一个病人的审批人和审批环节各有不同, 系统根据事先设定的审批流程和权限, 自动控制流转到不同的审批人, 以“工作提醒”的方式将审批信息推送到各审批人工作台面 (或手机) , 审批人完成审批后将信息推送到下一环节, 具有相他相关通用功能。

　　3.4.4、医保审核

　　医保审核功能是专为医保结算机构提供的操作界面。当一个转诊病人经医院审核转出后, 其信息自动推送到医保结算机构的审核人员工作界面。医保审核人员审核确认后, 信息继续推送到转诊目标医院。医保审核人员必须在设定的时间内完成审核, 超过设定时间未审核, 则系统默认通过审核, 具有其它相关通用功能。

　　3.4.5、接诊管理

　　处理病人的分诊以及接诊流程, 分为病人分诊、病人接诊、分诊记录以及接诊记录几个模块。接诊机构在接收到病人的转诊请求后, 分级诊疗接诊护士或分级诊疗办角色的人员进行病人分诊操作, 将病人分配给住院科室护理主管安排入院或留观, 具有其它相关通用功能。

　　3.4.6、协议管理

　　完成转诊协议机构间转诊关系的建设和转诊协议的管理。协议信息主要包括:协议名称、甲方、乙方、双方联系人信息、协议签印日期、双方主要负责人等;协议以纸质文件扫描文件作为协议附件, 可以签定协议也可解除协议。一旦成为转诊协议单位, 在转诊时系统首先提供转诊协议单位供首诊机构选择。具有其他相关通用功能。

　　3.4.7、签约医生

　　完成上级医院与转诊病人签约家庭医生交流 (之前需要与签约家庭医生团队数据库对接) , 供转诊时、诊治中、转回时快速查找该病人签约家庭医生, 以便更详细了解转诊病人健康情况, 转回时向签约家庭医生交待转诊病人后期康复治疗和注意事项等。

　　3.4.8、机构管理

　　对所有医疗卫生机构基本信息进行管理。机构基本信息供签订转诊协议时选择使用。可按行政区划、机构分类、医院等级等多个维度对医疗机构进行定位, 维护机构基本信息。, 具有其他相关通用功能。

　　3.4.9、病种目录

　　对省、市两级行政管理部门公布的病种进行管理。病种分常见病, 多发病和疑难重症两大类;有注册 (录入) 、增、删、改功能;可组合条件查询和数据导出 (Excel格式) , 具有其他相关通用功能。

　　3.4.1 0、床位资源

　　对系统中所有医疗机构住院病床资源动态显示。要求系统与各医院HIS对接, 建立床位资源池, 并根据床位使用情况动态变化提供按行政区划、机构类型、机构名称、病房名称查询, 具有其他相关通用功能。

　　3.4.1 1、转诊监管

　　主要是通过统计转诊数据指标来监管机构转诊情况 (行政监管不在本功能实现) 。统计指标有转出人次和转出率、转入人次和转回率、转诊基本疾病和疑难疾病数量排位、逐级转诊人次和逐级转诊率、越级转诊人次和越级转诊率、政策性优费用惠人数和金额、转诊上级医疗拒诊数及原因排位等指标;支持组合条件筛选统计, 具有其他相关通用功能。

　　3.4.1 2、院前跟踪

　　完成从转出医院到接收医院的全程跟踪。支持地图显示, 可直观观察到救护车 (转送车) 到目标医院的动态距离变化;支持语音实时交流, 具有其他相关通用功能。

　　3.4.1 3、系统维护

　　对机构基本信息、科室人员信息、系统权限等进行管理, 主要包括角色管理、帐户管理、机构科室人员管理、参数设置、系统码表维护、系统消息设置等模块。维护数据字典和数据标准, 包括数据元目录、数据元值域、数据集三个部分 (执行WS363、WS364作) 。

　　3.4.1 4、预约转诊

　　完成转诊前为转诊病人预约挂号。

　　4、讨论

　　4.1、避免再建信息孤岛

　　分级诊疗管理信息系统不是一个孤立的信息系统, 他与区域信息平台[10]、基层医疗卫生机构管理信息系统[11]、医院信息系统等业务 (生产) 系统、医保结算系统、各种医疗联合体等信息系统有着密切联系, 若不能把这些相关信息系统有效整合, 又会出现多个信息孤岛, 不能充分发挥分级诊疗管理信息系统的基本作用, 更增加了区域全民健康信息化的难度。

　　4.2、必须进行顶层设计

　　由于医共体、专科联盟、医疗集团和区域医疗中心[12]多种形式的医联体都涉及到双向转诊, 如果每个医疗联合体都各自为阵, 自己建自己的转诊信息系统, 从全省看, 分级诊疗管理信息系统势必变得更加复杂, 各级主管部门也无法了解各区域病人流向、转出和转回病人的病种和数量、县域内就诊多少等情况。建议省级业务部门和信息化主管部门组织专家对分级诊疗管理信息系统进行顶层设计[13], 不提倡各医联体和各机构自己建设 (即使建了也会成为孤岛) , 终止目前分级诊疗信息化混乱局面。

　　4.3、尽快出台规范标准

　　双向转诊是一个流程严密的业务和信息处理过程, 一个转诊病人在卫生行业内部涉及多个机构, 在不同医疗机构内部又涉及主管医生、科室主任、分管院长和转诊办公室等多个环节, 不规范的转诊不仅达不到“基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升”的目的, 反而方便了基层医疗机构把大量常见基本疾病转向大医院 (三级医院) , 造成更大的优质医疗资源浪费。笔者希望省级业务和信息化主管部门联手加强对分级诊疗管理信息系统 (平台) 软件功能、转诊流程、监管指标和信息标准[14,15]提出功能和信息标准的硬指标, 对与分级诊疗制度相悖的转诊系统 (软件) 要限期整改, 对整改仍不符合要求的要限制或禁制使用, 严禁利用商业营销手段加速村卫生室 (社区卫生服务站) 、乡镇卫生院 (社区卫生服务中心) 将常见基本疾病向三级医院转诊, 禁止非急诊病人先转后补转诊单的情况发生。

　　4.4、加强转诊效果监督

　　省级业务主管部门要加强分级诊疗制度实施效果监督评做[16], 利用先进的信息化手段, 组织专家科学地设计转诊监管指标, 监管指标应涉及转诊数据、转诊病种、节省费用、基层机构和病人满意度、医保审核率、因转诊引起的医疗纠纷数量等能反映和体现分级诊疗制度的实质性指标, 进行全方位监督。

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