摘要：目的 分析比较在卵泡不破裂黄素化（LUF）周期和自然排卵周期中行冻融胚胎移植（FET）的临床结局。方法 回顾性分析2013年7月-2015年6月广西壮族自治区南宁市第二人民医院生殖医疗中心1380个自然周期下FET的临床结局。按卵裂期胚胎和囊胚期胚胎分组，比较174个LUF周期和1206个自然排卵周期在同样的黄体支持方案下行FET的患者LUF或排卵前1天雌二醇（E2）和促黄体生成激素（LH）、LUF日或排卵日内膜厚度、胚胎生化妊娠率、胚胎种植率、临床妊娠率和早期流产率。结果卵裂期胚胎LUF组的LH[（33.78±16.20）mIU/ml]与自然排卵组[（39.69±17.18）mIU/ml]比较，差异有统计学意义（P<0.05），卵裂期胚胎LUF组的LH比自然排卵组低。囊胚期胚胎LUF组的LH[（32.84±17.91）mIU/ml]与自然排卵组的[（40.27±17.28）mIU/ml]比较，差异有统计学意义（<0.05），囊胚期胚胎LUF组的LH比自然排卵组低。而两组胚胎的LUF组与自然排卵组的内膜厚度、排卵前1天的E2、胚胎生化妊娠率、胚胎种植率、临床妊娠率及早期流产率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论FET周期中，LUF周期在适当黄体支持下可取得和自然排卵周期相似的妊娠结局。
关键词：冻融胚胎移植；自然周期；卵泡不破裂黄素化；黄体支持
自1983年世界首例冻融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer,FET）成功妊娠以来[1],冻融胚胎移植已经成为辅助生殖技术的重要组成部分，主要用于提高胚胎有效利用率、增加累计妊娠率、降低多胎发生率等方面[2].目前冻融胚胎移植内膜准备的主要方案有：自然周期、促排卵周期及人工周期[3].其中自然周期的子宫内膜最符合自然生理状态，容受性较好，监测较简便，患者容易接受，是较常用的FET内膜准备方案[4-6].但在卵泡监测过程中，部分患者有可能出现卵泡不破裂黄素化（1uteinized unrupture follicle,LUF），而目前对卵泡不破裂黄素化周期能否行FET观点不一，在很多中心有可能因为出现LUF而取消FET[6-8],而患者往往因为生育愿望迫切及工作、生活时间安排等，仍希望当个周期可完成胚胎移植。本文对自然周期下FET的妊娠结局进行回顾性分析，比较LUF周期和自然排卵周期的妊娠结局，探讨LUF周期下FET的可行性。
1资料与方法
1.1研究对象
回顾性分析2013年7月-2015年6月在广西壮族自治区南宁市第二人民医院生殖医疗中心于自然周期下行FET的1380个周期，其中卵裂期胚胎组中LUF周期84个，自然排卵周期639个；囊胚期胚胎组中LUF周期90个，自然排卵周期567个。患者年龄20~40岁，不孕年限1~22年，具有正常月经周期，既往B超监测有排卵，排除子宫腺肌病、移植前经宫腔镜或B超排除宫腔及子宫内膜病变等。
1.2实验方法
1.2.1冻融胚胎的获得 按中心常规促排卵、取卵、常规体外受精（in vitro fertilization,IVF）或卵胞浆内单精子显微受精（intracytoplasmic spermin jection,ICSI）及胚胎培养，经过新鲜胚胎移植后剩余的优质胚胎或因卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimu-lation syndrome,OHSS）高风险、绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin,HCG）日孕酮升高、宫腔积液等取消新鲜胚胎移植的优质胚胎，其中卵裂期胚胎按Edwards标准评分，囊胚期胚胎按Gardner囊胚分级法进行分级[9].经过患者夫妇同意，按中心玻璃化冷冻及解冻流程予以玻璃化冷冻保存及解冻。
1.2.2子宫内膜的准备 对月经规律、既往排卵正常的患者采用自然周期，在月经第9~11天开始B超监测卵泡发育情况、内膜厚度及形态，结合患者月经周期，当卵泡平均直径约14mm开始检测血清雌二醇（Estradiol,E2）、促黄体生成激素（luteinizing hor mone,LH），综合B超及激素检测结果判断排卵或LUF日期。排卵日或LUF日内膜≥7mm者可考虑胚胎移植。
1.2.3胚胎移植的类型和时间 所有胚胎均为玻璃化冷冻，根据胚胎培养天数分为卵裂期胚胎组和囊胚期胚胎组。卵裂期胚胎移植时间选择排卵后或LUF后2d,囊胚移植时间为排卵后或LUF后4d,胚胎均提前1d解冻，进行过夜培养。
1.2.4黄体支持方案 移植后均使用黄体酮软胶囊200mg/次，2次/d阴道用药、口服地屈孕酮10mg/次，2次/d,以及补佳乐1mg/次，2次/d进行黄体支持。于胚胎移植后12~14d检测血β-HCG判断是否获生化妊娠，阳性者于胚胎移植后28~30d行彩超检测是否宫内妊娠、孕囊个数、是否活胎，确定临床妊娠。黄体支持维持到孕8~10周后逐渐减量直至孕12周。
1.3统计学方法
数据分析采用SPSS16.0统计软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，用t检验；计数资料以率表示，用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般情况
两组胚胎LUF组和自然排卵组年龄、不孕年限、排卵或LUF前1天E2、排卵日或LUF日Em厚度、移植胚胎个数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。而卵裂期胚胎LUF组LUF前1天的LH与自然排卵组比较，经检验，差异有统计学意义（P=2.980,P=0.003），LUF组的LH比自然排卵组低。囊胚期胚胎LUF组LUF前1天的LH与自然排卵组比较，经t检验，差异有统计学意义（P=3.774,P=0.000），LUF组的LH比自然排卵组低。见表1.
2.2两组妊娠结局比较
卵裂期胚胎LUF组与自然排卵组生化妊娠率、种植率、临床妊娠率及早期流产率比较，经χ2检验，差异无统计学意义（P>0.05）。囊胚期胚胎LUF组与自然排卵组生化妊娠率、种植率、临床妊娠率及早期流产率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2.
3讨论
1975年JEWELEWICZ[10]首先提出有卵泡不破裂而黄素化的情况，并命名为未破裂卵泡黄素化综合征（luteinized unruptured follicle syndrome,LUFS）。有研究发现，在71个有规则月经周期的妇女中，LUFS的发生率为11.2%,在不孕症的妇女中占25%~43%[11].本研究中1380个周期中174个周期发生LUF,比例为12.61%.
LUFS的发生主要是由中枢性激素分泌紊乱（如LH分泌不足或异常）、卵巢局部组织学及分泌功能紊乱、局部机械性因素（如子宫内膜异位症、盆腔炎症等）及医源性因素（如用克罗米芬促排卵）等原因引起。CHECK[12]通过对排卵缺陷的研究，发现LUFS患者月经周期的LH峰值较正常月经周期明显降低。而LH分泌不足可影响卵巢内环磷酸腺苷的增加，使P分泌减少，局部纤维蛋白溶解酶激活剂活性低下，降低纤维蛋白的溶解和卵泡壁自身消化作用，使卵泡的成熟、破裂及卵排出障碍。本研究结果提示，LUF组的LH比自然排卵组低，低平的LH峰值导致卵泡继续生长而不破裂。
LUFS患者常常出现黄体功能不全，黄体期雌、孕激素水平明显降低，引起分泌期子宫内膜发育延迟，内膜与胚胎不同步而着床失败[13].有研究表明，LUF患者P水平低下可引起雌激素受体（estrogen receptor,ER）、孕激素受体（progesterone receptor,PR）降调节失败和整合素αvβ3的表达下降，而导致子宫内膜容受性低下，但给予充分黄体支持后可能会通过下调子宫内膜中ER、PR的表达，增加子宫内膜上皮细胞中整合素αvβ3的表达，来增加子宫内膜的容受性[14-16].姚秋萍等[17]研究认为，LUF周期P水平低，导致FET种植率和妊娠率较自然排卵周期降低，建议拟自然周期行FET的患者出现LUF时取消周期，但也提出是否可以通过加强黄体支持来提高LUF患者的妊娠率。而在另一项研究中，充分给予黄体支持后LUF周期的妊娠率为51.7%,高于自然排卵周期的41.2%,差异无统计学意义[18].WANG等[19]比较同期行FET的144例LUF患者和866例自然排卵患者，在给予相同黄体支持下，两组患者的胚胎种植率、临床妊娠率等临床结局差异无统计学意义，认为LUFS不影响FET的临床结局，LUFS的患者也同样可以包括到FET周期治疗中。南宁市第二人民医院生殖医疗中心结合患者既往月经周期，在卵泡Φ14mm左右开始监测E2和LH,在E2和LH先后出现峰值后结合B超结果决定LUF周期FET时机，并于LUF日开始添加适量雌、孕激素行黄体支持。在本研究中，LUF组LUF前1天的E2和LUF日的内膜厚度与自然排卵组排卵前1天的E2及排卵日的内膜厚度比较，差异无统计学意义，提示LUF组患者的子宫内膜同样可以获得和自然排卵组患者相似的E2刺激，并增殖发育达到和自然排卵组患者相近的较理想的内膜厚度，这成为FET成功妊娠的前提。研究结果发现，给予相同黄体支持后，LUF组患者的生化妊娠率、胚胎种植率及临床妊娠率与自然排卵组比较，差异无统计学意义；同时两组患者的早期流产率相近，差异无统计学意义，未发现LUF组患者有流产率升高趋势。估计LUF周期可能因为黄体功能不全，雌、孕激素下降，影响子宫内膜容受性，而通过于LUF日开始给予黄体支持，添加适量雌、孕激素，下调子宫内膜中ER、PR的表达，增加子宫内膜上皮细胞中整合素αvβ3的表达，而弥补LUF自然状态下内膜发育的缺陷，使增殖期内膜呈高分泌状态，改善内膜容受性，提高胚胎着床率。因此，自然周期行FET的患者出现LUF时，在适当添加孕激素行黄体支持下是可以获得和自然排卵周期相似的妊娠结局的，当月仍可考虑行FET.但是否可以通过增加LUF周期黄体支持的孕激素用量来进一步改善临床结局，尚需进一步研究。
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